Comment rédiger un résumé de dossier médical
Les résumés de dossiers médicaux constituent une partie importante des dossiers médicaux et peuvent aider les médecins à comprendre rapidement l'état de santé et les antécédents de traitement d'un patient. Cet article présentera en détail la méthode de rédaction des résumés de dossiers médicaux et vous fournira une référence de données structurée basée sur les sujets d'actualité et le contenu d'actualité sur Internet au cours des 10 derniers jours.
1. Structure de base du résumé du dossier médical
Les résumés des dossiers médicaux comprennent généralement les sections suivantes :
| nom de la pièce | Description du contenu |
|---|---|
| Informations de base sur les patients | Nom, sexe, âge, profession, etc. |
| Plainte principale | Principaux symptômes et durée de présentation du patient |
| Antécédents de la maladie actuelle | Description détaillée de la progression actuelle de la maladie |
| histoire passée | Les antécédents pathologiques du patient, ses antécédents chirurgicaux, etc. |
| Examen physique | Signes positifs constatés lors de l'examen médical |
| Inspection auxiliaire | Résultats des tests de laboratoire, des tests d'imagerie, etc. |
| diagnostic préliminaire | Le jugement préliminaire du médecin sur l'état |
| Gestion des avis | Traitements et précautions recommandés |
2. Points clés pour la rédaction de résumés de dossiers médicaux
1.Précision :Tout le contenu doit être véridique et exact et ne doit pas exagérer ou minimiser la condition.
2.Complétude :Il est nécessaire de refléter pleinement l'état du patient et des informations importantes ne doivent pas être omises.
3.Organisé :Organisez le contenu par ordre chronologique ou logique pour faciliter la lecture et la compréhension.
4.Professionnalisme :Utilisez la terminologie médicale standard et évitez les expressions familières.
3. Références à des sujets médicaux d'actualité récents
Les sujets médicaux et de santé suivants ont été fréquemment abordés récemment sur Internet et peuvent être utilisés comme référence pour la rédaction de résumés de dossiers médicaux :
| sujets chauds | Données associées |
|---|---|
| Propagation de nouvelles variantes du coronavirus | Le nombre de nouveaux cas a augmenté de 15% au cours des 10 derniers jours |
| Forte incidence de la grippe saisonnière | Le volume de patients ambulatoires a augmenté de 30 % sur un an |
| Diagnostic assisté par intelligence artificielle | Le taux de précision atteint 92 % |
| Promotion du dossier médical électronique | Le taux de couverture des hôpitaux tertiaires a atteint 85% |
| problèmes de santé mentale | Le volume de consultations a augmenté de 40 % sur un an |
4. Exemple de modèle de résumé de dossier médical
Ce qui suit est un modèle standard de résumé de dossier médical relatif aux maladies cardiovasculaires :
| Projet | contenu |
|---|---|
| informations sur les patients | Zhang Moumou, homme, 58 ans, retraité |
| Plainte principale | Oppression thoracique et essoufflement récurrents depuis 2 ans, s'aggravant pendant 1 semaine |
| Antécédents de la maladie actuelle | Il y a 2 ans, j'avais une oppression thoracique sans déclencheur évident, qui s'est aggravée après une activité... Il y a 1 semaine, les symptômes se sont aggravés... |
| histoire passée | Antécédents d'hypertension depuis 10 ans, maximum 180/110 mmHg |
| Examen physique | TA 150/90mmHg, fréquence cardiaque 78 battements/min, régulier... |
| Inspection auxiliaire | L'électrocardiogramme montre : rythme sinusal, changements ST-T... |
| diagnostic préliminaire | 1. Maladie coronarienne, angine de poitrine instable 2. Hypertension de grade 3, risque très élevé |
| Gestion des avis | Il est recommandé d'être hospitalisé et de réaliser un examen de coronarographie... |
5. Erreurs courantes dans les résumés de dossiers médicaux
1.Informations incomplètes :Il manque des résultats de tests importants ou des antécédents médicaux.
2.Expression vague :Utilisez des mots incertains tels que « peut-être » et « probablement ».
3.Confusion temporelle :Défaut de décrire la progression de la maladie par ordre chronologique.
4.Erreur de terminologie :Utilisez une terminologie non technique ou incorrecte.
6. Résumé
La rédaction de résumés de dossiers médicaux standardisés nécessite une combinaison d’expérience et d’expertise cliniques. Les médecins doivent prêter attention à la qualité des résumés des dossiers médicaux, qui ne sont pas seulement liés à la qualité du diagnostic et du traitement du patient, mais constituent également une partie importante des documents médicaux et juridiques. À mesure que les dossiers médicaux électroniques gagnent en popularité, les résumés de dossiers médicaux standardisés et structurés deviendront de plus en plus importants.
Au cours du processus de rédaction, vous pouvez vous référer aux dernières directives cliniques et spécifications de diagnostic et de traitement, et également prêter attention aux points chauds médicaux actuels et aux tendances épidémiologiques, ce qui aidera à établir des diagnostics et des recommandations de traitement plus précis.
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